北京医疗纠纷律师

论文提要

　　医疗事故纠纷是医患双方在疾病诊疗护理过程中发生的分歧和争议。随着医疗事业的发展和意识的增强，医疗事故纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗事故纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力，而患者则处于相对弱势地位。本文从医疗事故纠纷的界定入手，对举证责任及分配原则、举证责任倒置在医疗事故纠纷案件中的适用以及医患双方的责任分配等问题作了初步探讨。

引言

　　医疗事故纠纷是医患双方在疾病诊疗护理过程中发生的分歧和争议。近年来，随着医疗体制改革，公民法律意识增强，特别是维权意识的提高，公民对自身及家人健康的期望与临床科学之间总是越来越多地存在理解和不理解的矛盾，使得医疗事故纠纷在医疗机构及其社会中经常地、大量出现，它既是公众生活中的热点问题，同时也是我国司法诉讼中的难点问题。正确处理医疗事故纠纷不但是一项非常严肃的法律问题，也是一项科学性和政策性很强的工作。它既关系到公民的生命权、健康权和身体权，又与医疗机构的生存和发展、临床医学的进步密切相关。同时，也关系到社会的治安和稳定，并且将伴随着人类与疾病抗争的始终。

　　随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗事故纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈爆炸性上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。其中该《规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。笔者就举证责任倒置在医疗事故纠纷案件中的适用作初步探讨。

　　一、医疗事故纠纷的界定

(一)医疗事故的概念

　　《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”而按照《民法通则》规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。同时《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。再者，从有利于受害人进行选择的原则出发，也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质，医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。按照这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。

　　(二)医疗事故的构成要件

　　1.从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任;有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”

　　2.从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的;二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：

　　⑴有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失。

　　⑵未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。

　　⑶违反医疗服务职业道德的。

　　3.从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。

　　4.从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。

　　5.从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任，即《医疗事故处理条例》所规定的，必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。

　　6.从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故，也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法，即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。

　　(三)医疗事故纠纷的特点

　　医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹;二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗事故纠纷的举证责任倒置原则。

　　二、举证责任及分配原则

　　自罗马法以来就有举证责任的概念，它最早的含义是指主观举证责任，即当事人负有提供证据证明其主张的事实存在的责任。如罗马法中“原告不举证证明，被告即获胜诉”，“为主张之人有证明义务，为否定之人则无之”以及我国《民事诉讼法》第64条“谁主张，谁举证”的原则。主观举证责任是从当事人举证活动的角度进行分析，反映了举证责任的诉讼内容。但是，它不能解决当事人对其主张已提供证据，但事实仍然真伪不明时，法官应如何裁判的问题。1883年，德国法学家尤理乌斯·格拉查首先提出客观举证责任的概念，即在事实真伪不明时，由承担举证责任的一方当事人承担不利诉讼的后果。举证责任的这一含义从争议事实处于真伪不明时法官如何适用实体法的角度进行分