北京医疗纠纷律师

     　　千呼万唤的中国医疗事故改革方案终于在2002年4月14日获得通过。国务院发布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起已经正式实施。新《条例》结合理论讨论和实践经验，对医疗事故概念作出新的界定，使医疗事故的外延有了很大扩展，扩大了救济的范围，保障医疗机构过失医疗行为造成的人身损害后果能够获得救济。 但是，中国的医疗改革赔偿制度远远没有结束，《条例》仅仅是一个阶段性的改革办法。有鉴于此，本文结合在美国访问期间与美国侵权行为法专家和法官交流的情况和提供的素材作为基础，试图介绍一下美国的医疗损害赔偿制度的改革情况，以期对我国未来的医疗事故改革有所裨益。

　　与中国不同，美国的医疗损害赔偿制度有比较健全的卫生保健制度和比较发达的医疗保险体系相配套。然而，美国的医疗损害赔偿制度也经历了一个逐步发展完善的过程，即使在今天，美国的医疗损害赔偿制度也在不断地进行改革。在美国的医疗损害赔偿制度中，必须提到的就是1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法（MICRA） .美国的医疗损害赔偿制度的改革也就是围绕着加利福尼亚州的医疗损害赔偿改革法为契机而开展的。现在，美国的医疗损害赔偿法律改革正处在关键的时刻。

　　一、美国医疗损害赔偿法律制度的困境

　　（一）无限制的医疗损害赔偿制度诉讼的弊端

　　在美国，人所共知医疗损害赔偿诉讼的赔偿数额是极高的。在医疗损害赔偿的项目中，分为一般性赔偿和特殊性赔偿。一般的损害赔偿是指事故所造成的精神痛苦和疼痛损失的赔偿，对身体上的损害和精神上的损害的赔偿。特殊的损害赔偿是指医疗费的损失赔偿、财产的损害赔偿等。医疗事故对受害人提起损害赔偿之诉，得到法庭的认可，就会得到相当金额的赔偿金。高额的赔偿金给受害人带来的是损害赔偿请求权的满足，但是随之而来的就是医生费用的大幅度提高，医生转嫁这样的风险，因而就发生了患者医疗费用大幅度提高的后果。

　　在医疗损害赔偿问题上出现的如此恶性循环，产生了严重的问题。代表93500名美国家庭医生的家庭医生学会认为，医疗诉讼确实应当受限制，因为医疗诉讼确实提高了卫生保健服务的费用。 医生作为一个理性人，他会尽量减少其自身的医疗成本以实现利益的最大化，其实提高医疗费用只是医生转移风险的方法之一。如果医生不能够通过提高医疗费用来转移高额费用，那么医生会选择放弃某些类别的医疗服务。来自美国卫生研究和服务行政部门（the Health and Services Administration）关于农村孕妇医疗保健的研究报告指出，就农村的具体情况而言，家庭医生比其他类别的保健医生更加适合于农村的具体实践。《问题已经解决了吗？》的研究报告显示，美国农村妇女寻求产前和产后保健在1985年到1986年显得极其困难，其原因就是同时期的此类诉讼过于膨胀。报告认为，即使美国家庭医生的总数已经达到饱和状态，产科医生和中年妇女的数量在全国范围内保持平衡，危机仍然不会得到解决。由于目前医疗责任保险的费用相当高，家庭医生经常选择放弃接生小孩的服务种类。也由于很少有医生从事产科保健，妇女的利益受到了很严重的损害。

　　另外一项来自华盛顿州的研究也显示，至少解决问题的部分途径是和专家责任的保险费与诉讼心理联系在一起的。 此外，美国《西部医学杂志》的产科研究报告也显示了责任危机的存在。根据华盛顿州、阿拉斯加州、蒙大拿州、爱达荷州的调查统计数据显示，5年前，美国大部分家庭医生把产科作为他们服务的一部分，然而现在只有少数家庭医生继续从事产科服务。 很多产科医生已经转行作其他的医疗工作。原因是，产科医疗过失诉讼被认为是美国最常见的、而且是最费钱的诉讼之一，在医疗损害赔偿制度中应该具有代表性。

　　总之， 无限制的医疗诉讼使医疗成本持续攀高，这样产生了至少三个结果：其一是使医疗费用不断增长；其二是使医生不能够安心执业，被诉讼所困扰；其三就是使某些医生抛弃自己的职业，最终使病人求医无门。

　　（二）高额保险费的弊端

　　同样的，如果医生不能承担高额专家责任保险费用，在他们不能够转移高额的诉讼费用的时候，高额的保险费就会产生和膨胀的医疗诉讼同样的结果――他们就往往会选择抛弃某些类别的服务，进而病人或者必须支付更高的医疗保健费用，或者很难在某些高风险的医疗行业得到相关服务。根据Kenneth S. Abramowitz在《纽约时报》2001年9月9日发表的文章，医疗过失保险费的增长，正成为医疗费用增长的最重要因素。美国Tillinghast—Towers Perrin做的美国侵权成本报告显示，整个2001年美国总投保的侵权成本估计是2054亿美元。这比2000年估算的1797亿美元增长了260亿美元，增长了14.3%.260亿美元的增长额度是美国历史上最大的增长；14.3%的增长率也是自1986年以来保险成本的最大增长率。

　　以上的这些数字一定会反映在医疗费用的膨胀中，而且医疗费用的膨胀反过来也导致个人损害赔偿请求额不断变高 ，巨额的医疗赔偿诉讼和高频率的医疗赔偿诉讼同样会对医生、病人、保险公司产生消极影响。高额的保险费引发的医疗责任制度危机反过来引发了责任保险业的二级危机。由于责任范围的扩大，保险商们不得不大幅度提高保险费；在城市繁华地区开业的医生每年要支付10万美元的医疗过失保险费，这种现象是司空见惯的。有时候保险公司就会放弃承保医疗责任险，这样就迫使被保险人要么自行保险，要么采取更加极端的措施，例如放弃自己的职业。

　　总之，高额的医疗过失保险费同样是使美国医疗损害赔偿制度陷入困境的原因。

　　二、美国医疗损害赔偿法律制度改革的近况

　　2003年3月14日，美国众议院通过了一项限制医疗过失损害赔偿金的法案。参议院不久之后就会审议该法案。该法案的核心条款，是将把因为医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限确定为25万美元，其目的是为了使医生免于高额的损害赔偿金和保险费，进而使其能够正常执业。该法案在很大程度上保护了医生的利益，可以认为这是医生职业共同体和律师职业共同体之间的利益纷争。

　　正是如此，对于该法案的态度存在完全相反的两种意见。支持者（医生）认为，医疗过失损害赔偿裁判额的增长使保险费变得非常高，他们已经不能够负担这样的高额保险费用。因此这个法案是一个解决问题的重要改革。该法案的反对者（主要是律师）认为，医疗损害赔偿危机的产生，在于保险公司增加保险费而不在于法院判决支付给受损害的患者的钱的多少。

　　法案支持者认为，该法案可以使医生免于动辄就被起诉，阻止他们离开自己的行业或者迁出所在州。而且该法案在很大程度上保护了广大民众的利益，它使得具有高度危险的怀孕妇女也能够找到产科医生。草案的反对者认为，其不会对保险费率有任何影响，但是，它会使得被卷入严重医疗事故案件的受害人更加难以找到律师来获得赔偿。草案也不会使坏医生离开医疗行业，也不会从根本上调整保险费率。

　　该法案还把责任保护范围扩展到卫生保健组织、医药公司、疗养院和医疗设备生产商。

　　总之，持不同意见的双方都同意要对美国医疗损害赔偿制度进行改革，但是他们在什么是关键问题以及如何改革的问题上存在分歧。 但是，无论怎样争议，持不同意见的双方都肯定1975年加州《医疗损害赔偿改革法》的贡献，虽然也有人认为1975年加州《医疗损害赔偿改革法》过份地照顾了医生的利益，并使得严重案件的受害者很难获得法庭的救济。事实上，美国众议院的法案主要是依据1975年加州《医疗损害赔偿改革法》制定的，本文下面就是关于1975年加州《医疗损害赔偿改革法》相关制度的简要介绍。

　　三、1975年加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法（MICRA）

　　（一）1975年加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》的制定背景

　　MICRA诞生于20世纪70年代早期的医疗过失危机。在当时，加州巨额的医疗诉讼赔偿和繁多的医疗诉讼案件加剧了加州保险公司之间的竞争，并进一步导致了加州卫生保健制度的危机，危机在1975年达到了高峰。在整个社会开始接受巨额赔偿甚至偶尔在医疗损害赔偿案件中提出巨额赔偿之前，保险公司没有机会制作调整保险费所必需的可靠统计数据。到1972年底，保险公司收取的每100美元保险费，就需要偿付超过150美元赔偿金。这样就动摇了医疗保险市场。在1975年1月1日，两个主要的保险公司宣布放弃南部加州的医疗保险业务。此外，另外有一个保险公司将加州北部医疗保险费提高了380％。由于保险费用的增高，数千名医生宣布停止执业，加州医疗过失责任保险市场遇到了寒冷的冬天。在此情况下，加州保险部门进行了研究。结果显示，既有的处理医疗纠纷的制度不能够有效地解决纠纷。医疗过失赔偿费用的66％被用于服务费用（其中，诉讼费占46％，行政费用占20％），而只有34％被用于直接赔偿受害人的损害。1975年5月，加州当局要求召开一个特别会议来解决医疗责任保险和医疗损害赔偿制度的危机，推进医疗损害赔偿制度改革。在这次会议上，Keene Bill的方案受到重视，该草案涉及卫生保健制度、侵权法律制度和保险法律制度。后来，当局还举办了多次的论证会议，聘请了保险精算师处理相对中立的数据，最后的结果就是1975年12月，加利福尼亚州《医疗损害赔偿改革法》诞生了。

　　由于该法案的制定