北京医疗纠纷律师

　　医疗损害赔偿案件，实际上是因医疗过失致人损害这一特殊领域的侵权行为引发的民事赔偿纠纷。目前，根据我国的法律和行政法规的规定，医疗损害赔偿可以分为两类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗损害赔偿案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗损害赔偿案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但是发生的原因不同，前者致害的原因以构成医疗事故为前提，而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为。然而在实际审判中却又很多问题存在，突出的问题是医疗事故鉴定与司法的因果关系鉴定的关系　　一、在二者的关系中，随着诉讼的增加,医学会鉴定效力权威性不断受到质疑，鉴定工作面临诸多问题。不管案由是医疗事故损害赔偿，还是人身损害赔偿都牵涉到医疗纠纷鉴定的问题。人民法院作出医疗事故损害赔偿裁判要以医学会的医疗事故鉴定为依据，对医疗人身损害赔偿的判决依据司法鉴定机构的因果关系鉴定，鉴定工作成为审理医疗纠纷案件的核心工作。然而医疗纠纷鉴定工作的现状并不令人满意。医疗纠纷的鉴定工作是指对医疗纠纷作出技术审定，通过调查研究，以证据和事实为依据，以医学科学为指导，判明纠纷性质，分析纠纷产生的原因，指出因果关系，明确过错轻重的过程。而谁具有医疗纠纷鉴定权，谁来行使国家权力，是鉴定工作中的核心问题，这个问题影响到鉴定结果，关系到纠纷性质和审判结论。在医疗事故损害赔偿案件中，依照《条例》第二十条规定，医疗纠纷的技术鉴定工作由医学会组织，并明确了不同级别的医学会负责组织首次及再次鉴定工作，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故的技术鉴定工作。问题该类案件中患者一方存在对医学会的鉴定权威性不予认可的情况，认为医学会与医院是亲属关系，不能公平公正的做出鉴定。事实上，医学会也未能中立的做好鉴定工作，导致一些案件久拖不能决，鉴定做了一次又一次。在人身损害赔偿为案由的医疗纠纷案件中，因果关系的鉴定机构面临着被有严重对立情绪的患方要挟的情况，鉴定机构往往会采取拒绝鉴定的做法回应要挟。因果关系鉴定面临无法正常进行的尴尬局面，同样导致案件审理无法正常进行的情况。　　二、如何确定二者的关系，在审判中如何适用这两种鉴定。　　（一）为了更好地调整医患关系，建议就医患类纠纷专门立法。在立法体例上由全国人大单独制定一部专门处理医疗损害赔偿纠纷的法律—《医疗损害赔偿法》，或将医疗损害赔偿纠纷处理全部内容在民法典中设专章、专节予以专门规定，就医疗损害赔偿纠纷的实体处理和程序作出单独规定以摆脱目前法律适用上的混乱。在立法内容上，应将医疗损害作为调整对象，明确民事法律关系性质、医患双方的权利和义务、过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任、赔偿标准以及诉讼时效等内容。理由是：以《医疗事故处理条例》这样一部行政法规来调整完全属于民事法律关系的医疗损害赔偿纠纷显得力不从心。其一，《医疗事故处理条例》作为行政法规应是对行政法律关系进行调整，而现实是对医患双方的民事法律关系也在实现干预，造成审判实践中法律适用上的冲突和适用法律的尴尬。其二，《医疗事故处理条例》调整的范围仅限于医疗事故损害赔偿，对于医疗事故之外的其他医疗损害赔偿纠纷均排除在其调整范围之外，其适用范围过于狭窄。其三，《医疗事故处理条例》仅仅只就造成患者死亡、残疾的精神损害赔偿作了规定，而忽略了一般医疗损害的精神损害内容，造成赔偿标准和赔偿的不一致。我认为《条例》不应也不能作为医疗损害赔偿案件的法律依据，而《民法通则》规定又过于笼统和原则，缺乏可操作性。　　（二）规范医疗纠纷鉴定是实现程序公正、提高审判质量的基本保证。面对“公正与效率”的时代主题，在目前医疗纠纷案件判定综合法律还不成熟的情况下，按照公开、公平、公正、及时、便民的原则，做好医疗纠纷案件的鉴定工作，才能为医疗纠纷审理提供准确的、高质量的医疗纠纷鉴定结论，以利于提高审判工作的“公正与效率”。在实际工作中怎样才能做到规范医疗纠纷鉴定呢？　　总之，从现实的角度看，应该高度重视司法鉴定的权威性，树立其在医疗鉴定中的中心地位。因为医学会并不是一个真正独立的中介机构。由于人员和经费的严重不足，医学会必须依赖医疗机构的赞助，同时又要接受当地卫生行政管理部门的直接领导，部门和医疗事故鉴定机构之间一旦形成利益共生关系，医患公平的最后一道防线也必将面临失守的困境。医院出事，医学会灭火往往成为一种默契的安排。医患关系要回归和谐之路，首先必须具备中立的医疗鉴定机构，机构的中立才能有结论的公正。司法鉴定的中立体现在他的相对独立性、超然于双方当事人以及行政和司法的监督上。司法鉴定的行政监督，是指有行政管理权的机关对司法鉴定人及其所在的鉴定机构的监督管理，也包括鉴定人所在的司法鉴定机构对鉴定人的监督管理。这种管理带有明显的行政强制性，监督的力度比较大，也比较有效。而其司法监督主要是通过法庭对鉴定人提交的鉴定报告的审查，鉴定人出庭质证、对质等方式来完成，直接关系到鉴定结论的效力和鉴定人的信誉，因而这种监督也是对鉴定人鉴定能力、鉴定资质、鉴定水平等诸多因素的考察。事实上，鉴定结论是否经过法庭质证，将会直接关系到鉴定的效力。根据《民事诉讼法》第63条、第125和最高人民法院《民事证据规定》第47条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案根据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。相比较而言，医疗鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也一定程度影响到鉴定的效力，综上所述，司法鉴定与医疗鉴定确实有比较明显的区别，而且从诉讼的角度来看，司法鉴定确实要优于医疗鉴定。　　【作者介绍】北安市人民法院。