北京医疗纠纷律师

    　　我国医疗行业的信息化从开始到现在，先是经历了主要针对业务和收费的HIS（医院管理信息系统）、PACS、RIS（临床影像系统）和LIS（实验室信息系统），然而涉及到与广大患者密切相关的电子病历，还是近两三年开始逐渐发展起来的。电子病历涵盖了电子化的医疗记录EMR（Electronic Medical Record），电子健康记录ＥＨＲ（Electronic Health Record），病人临床记录CPR（Computer-based patient record）,电子医疗保健记录EHCR（Electronic healthcare Record）等。[1] 目前，国内很多医院在EMR方面做了尝试。对于医院而言，EMR是一份记录了病人从门诊到住院等各个过程的诊疗相关信息记录，在这个系统中，医生可以获取病人健康的相关信息，包括其病历资料，护理资料，医嘱、用药等信息。除此以外，还必须能方便医生查看病人所做的一切检查结果。 在发展的将来，各医院不断完善的EMR将为地区甚至国家卫生行政监管部门为每位公民建立EHCR提供交流和整合的个体，EHCR将为每个公民提供一份电子健康档案，公民无论到哪家医院就诊，医生都可以方便的了解病人以往的健康治疗记录，有利于医生对病情的进一步决策，同时，在一定程度上减免了病人到不同医院做的重复检查，有效地节省了社会资源。 

　　以往的医疗信息系统的数据库管理软件大多采用SQL SERVER，ORACLE等，由于病历的描述十分复杂，其结构习惯和内容是因人而异的，没有强烈的逻辑规律性，不适用关系数据库来描述。目前流行的电子病历软件使用XML语言来编写的，其相应的数据库管理软件则采用欧美国家医疗行业的首选数据库软件―― CACHÉ多维对象数据库的第三代数据库技术，这是因为CACHÉ数据库具有比关系数据库更高、更稳定的查询性能、更易于实现数据库分布式服务，并能够与最新的WEB技术紧密结合，采用B/S架构，能减轻开发和实施的维护工作量。 EMR系统实施架构 

　　我院于2005年5月开始实施了电子化的医疗记录EMR系统，已经顺利运行1年多，并于今年9月份完成了医院系统与厦门市市民健康系统EHR的接口，我院的EMR系统基于J2EE架构进行设计，数据库采用CACHÉ5.0，应用服务的中间件采用Webphere 5.0，用户端采用B/S（浏览器/服务器）处理模式。

　　EMR系统的服务器和网络配置。其中，EMR数据库服务器由两台具有双机集群配置的DELL PE6650服务器共享EMCCX300阵列柜组成，是运行CACHÉ数据库的主服务器，并同步镜像到EMR数据库镜像服务器；EMR应用服务器即Webphere服务器，通过WebSphere的控制台，可以在应用服务器端任意发布Web服务。通过对数据库服务器和应用服务器的物理结构有机分离，有效地保障了系统的可扩展性和安全性。

EMR系统功能优点

　　一、EMR系统实施后，使病历书写摆脱了繁重的手工书写劳动，在一定程度上减少了医生使用WORD文档格式简单的随意复制粘贴，并使医务监管部门能够实时的监管医生护士的医疗记录行为，有益于病历的规范化。

　　二、EMR成为一个多系统整合平台，它将医院之前所上的HIS，LIS，PACS/RIS医疗影像系统，疾病感染控制等系统统统联合起来，构建了一个丰富的大资源库。医生可以很方便的检索调用从医技部门传来的数据，而不用像以往等病人的手工报告单而延误病人的最佳治疗时机。同时，这些系统的电子化也使医生的医学研究得到更丰富和完整的资料。

　　三、EMR系统对医学研究的查询统计提供了巨大的帮助，使医务工作者可以从手工积累，烦杂的计算公式下摆脱出来，只需简单的选择条件，就可以得出准确全面的数据。

　　四、提高了归档病历的使用率。手写的病历归档后，若有医生从病案库里借走该病历，其他医生如果想查看，只能等上一位医生归还后才能利用。电子化后，使多个医生同时阅览一份归档病历成为可能。

　　五、EMR将为打造地区乃至国家卫生电子资源网络建设的根基。只有实现卫生医疗基层单位的信息化，国家和地区的电子资源网络建设才有成为可能。

　　EMR系统的不足与对策 　　目前的EMR系统存在的不足归纳起来有如下几点：

　　一、  EMR的使用者身份识别及其使用安全存在隐患。 由于很多医生和护士没有安全意识，在系统管理员给予的帐号权限后，很多使用者从来都没有修改过初始密码，这无疑给EMR系统使用安全性带来很大隐患。解决的对策其一是要加强用户的安全性教育，提高用户的安全性认识是必不可少的。其二，可以采用指纹认证体系与硬件相结合的方法，譬如，通过特制鼠标或者其他硬件来采集指纹，与数据库存档的个人信息的指纹采样相匹配后，方能进入系统。

　　二、EMR系统的法律效力问题。在很多的医疗诉讼案中，病历是医疗过程中法定证据，具有法律效力。在《医疗事故处理条例》的第9条中明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。由于国家医疗信息化起步较晚，EMR系统的法律效力尚未被认可。目前，大多数医院是采用EMR打印出病历，在签名栏里采用医生的手写签名。只是这样还不足于满足做为法定证据的要求。《电子签名法》虽然已经生效，但是对电子病历系统的应用与管理还未有定论。卫生行政管理部门和信息产业部门若能协作形成规范和检验医疗软件行业安全性的机构，使医疗软件通过认证后再“上岗”，将会对医疗行业的信息化起到了很大的把关作用。制定统一的行业标准，使病历的电子化能满足条例的要求，严格规范病历书写以及病历修改的条件；再次，从医院自身监管方面，必须严厉制止不规范的病历书写，督促医生形成良好的病历书写习惯，避免随意的修改。

　　三、 EMR系统对医学研究的数据挖掘和钻取功能还未能进一步完善 ，目前大多数的EMR系统还仅仅只有一般的查询统计功能，在数据挖掘和钻取方面还未全面的开发利用。当前数据库系统所能做到的只是对数据库中已有的数据进行简单的查询和组合，而对于那些隐藏在这些数据现象背后的更重要的信息是关于这些数据的整体特征的描述及对其发展趋势的预测，这些信息在决策过程中具有重要的参考价值。病历的电子化为医学研究提供了广阔的前景，它可以根据各种不同的需求分析建模，建立数据仓库，用于完成各种深入的临床分析。

　　四、对自由文本的病案记录，始终缺乏良好的搜索引擎。由于医学术语在实际应用中的灵活性，增加了建立这种搜索引擎的难度。在发展的将来，EMR系统若能开发针对医疗领域的智能化引擎，探索快速准确有效的搜索算法，让使用者在较短时间内获得满意的搜索结果，提高医务工作者的学习研究和工作效率。

　　五、EMR系统的实施，为临床路径的应用搭建了良好的平台。临床路径是各相关部门或科室的医务人员共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序，有时间性的和最适当的临床服务计划，以加快病人的康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的持续改进的照顾品质。但是目前的EMR系统还缺乏良好的临床路径搭建和配置功能。而在实际工作中，如何对进入路径和离开路径的管理，大多医疗机构也缺乏相应的规范依据。EMR系统需建立方便快捷的路径建模方法，并可以根据病人的临床信息趋势的变化修订更改路径的设计，满足临床服务的需要。

　　六、 国外先进的电子病历系统一般还将具有跟踪的药物治疗管理系统和医疗辅助专家系统纳入EMR系统的建设中。但国内这方面做的很少，一般除了记录治疗记录和护理记录外，还与LIS，PACS，RIS，HIS 系统连接交互相关信息。

　　七、EMR系统的易操作性问题。在很多医院里，存在着这样的情况，医生还无法习惯从手工书写转化为电脑操作，很大原因是由于使用者计算机水平的参差不齐。因而，如何提高流程和界面操作的简单性，真正的提高医务工作者的工作效率，是EMR系统需要考虑完善的问题。 

总结

　　EMR 系统的实施和开展标志着我国医疗行业的信息化又迈入一个崭新的阶段。就我院实施该系统一年多来的经历表明,该系统确实能加强医院的质量监控,减少医疗差错,提高医疗服务质量；同时创新医院新型管理模式,节省人力物力成本。尽管 EMR系统在实际运行中存在着一些不足，但这是医院信息化发展的必然趋势。