北京医疗纠纷律师

医疗机构的医疗事故鉴定申请书 　　 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 　　 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 　　 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 　　 申请事项 　　 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 　　 事实和理由 　　 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 　　 此致 ****县(区)卫生局 　　 申请人：*** **年**月**日 附：证据材料一部。