北京医疗纠纷律师

　　病历书写是医疗维权的重要方面，规范书写病历和保管病历，能够从法律角度达到维权的目的。其根据主要是源于最高人民法院2002年4月1日生效的司法解释。该司法解释规定，在医疗损害赔偿案件中，医疗机构应当就医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任。而医疗机构的举证，对于医疗损害案件而言，由于其专业性太强必须结合病历才能认定其中的专业问题是否存在过错。在《医疗事故处理条例》第28条关于医疗事故技术鉴定提供鉴定依据的材料中，也体现了病历的重要性。因此，病历的规范书写和管理，对于医疗机构诉讼举证具有非常重要的意义和作用，对于维护医疗机构的合法权益也具有至关重要的作用。

一、病历是重要的医疗诉讼证据　　

（一）病历和病案　　

根据卫生部2002年9月1日实施的《病历书写基本规范（试行）》第1条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理后即成为病案。即病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。　　

由于病历是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，因此，病历中所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。必须要按照卫生部书写基本规范（试行）》的要求来书写病历，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》来保管病历。 　　

（二）其他医学文书　　

其他医学文书主要包括：　　

（1）医疗证明：出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、残疾证明、健康证明、出生证明等；　　

（2）检验报告：病原微生物检测报告、临床生化检验报告等；　　

（3）辅助检查报告：放射学检查报告、CT检查报告、同位素检查报告、血气分析报告等；　　

（4）病理学读片报告、会诊报告等；　　

（5）科室工作记录本：病房记录、护士交班本、医嘱本、病房日志；　　

（6）处方及药房记录；　　

（7）其他文书资料：取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录、医疗物品，等等。

二、医学文书属于书证　　

病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效力。具体说来有以下理由，这些观点在作者的另一本专著中有专门论述。 　　

（一）医学文书反映患者的疾病诊疗信息　　

这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历，这种发展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化。然而无论记载病人诊疗信息的介质发生什么变化，病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的，仍然是医师特定思想的反映。 　　

（二）医学文书必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成　　

在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。在1994年9月1日实施的《医疗机构管理条例》第32条规定，未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等文件；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明文件。 　　

（三）制作医学文书是医护人员的法定职责　　

医学文书是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些文书资料是其法定义务，属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外。《中华人民共和国执业医师法》第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 　　

（四）医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定　　

医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部发布《全国医院工作条例》第3章第8条规定，认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量；第23条规定门诊、住院病人都要有完整的病案。如1982年卫生部颁发《全国医院工作制度》(以下简称《制度》)第27条“医嘱制度”规定，医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上。在《制度》的第　　17条“急诊观察室制度”中规定，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。在《制度》的第25条“病历书写制度”对其记录作了原则规定，用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还应由主治医师审查签字。 　　

（五）医学文书必须按规定时限完成　　

病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。在法律上只有法定的特殊情况可以补记。医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《医院工作制度》之“病历书写制度”规定，病历必须在入院后24小时内完成。在2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》第8条第2款规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。